Abortus in Zuid-Afrika

Van wettelijke toegang tot backstreet abortions

Het is 1960 en de Zuid-Afrikaanse geneeskundestudent Margaret Hoffman loopt haar co-schappen in een ziekenhuis in Kaapstad. Tijdens elke nachtdienst verwondert ze zich over hetzelfde: hoe is het mogelijk dat er zoveel vrouwen met dezelfde complicaties binnenkomen terwijl deze te voorkomen zijn en er stug over gezwegen wordt?

“Veel vrouwen gebruikten kleerhangers om van hun zwangerschap af te komen”, aldus Hoffman, inmiddels gepensioneerd als professor in Women’s Health. In apartheid Zuid-Afrika, waar sinds 1950 zelfs wettelijk was vastgelegd welke huidskleur je seksuele partner mocht hebben, werd in het hele wetboek met geen woord over abortus gerept. Rijke blanke vrouwen hadden nog de optie om naar Europa te vliegen om hun zwangerschap te beëindigen, maar voor de overgrote gekleurde meerderheid zat er niets anders op dan zelf een poging te wagen. Voor sommige vrouwen betekende dit de dood. Vele anderen belandden alsnog in het ziekenhuis. “We vroegen de vrouwen niets”,vertelt Hoffman,“we behandelden de complicaties zo goed als we konden”.

In 1976 besloot het uitsluitend blanke en mannelijke Zuid-Afrikaanse Ministerie van Volksgezondheid dat het tijd was om abortus te legaliseren. Vanaf dat moment konden vrouwen bij de staat aankloppen voor abortus. Maar de voorwaarden waren dusdanig restrictief dat de behandeling slechts voor de rijke minderheid toegankelijk was. Bijna alle vrouwen die in aanmerking kwamen voor abortus waren blank, waarvan het merendeel de ingreep op psychische gronden kreeg.

Liberalisering

Hierin kwam verandering toen Zuid-Afrika in het begin van de jaren ‘90 het totalitaire juk van de apartheid afschudde en men zich opnieuw over de grondwet boog. De onderhandelaars werden met een onderzoek naar incomplete abortussen geconfronteerd dat net op dat moment uitkwam. Hieruit bleek dat niet alleen het aantal vrouwen dat jaarlijks stierf aan de gevolgen van een incomplete abortus schrikbarend hoog was (424), ook werd duidelijk dat de ziekenhuisopnames van de 44.686 vrouwen met een incomplete abortus het voorgaande jaar de staat maar liefst 18,700.000 Rand had gekost. Negenennegentig procent van deze slachtoffers was zwart. De prijs voor taboe bleek hoog.

Mede als gevolg van deze onthullende cijfers werd in 1997 onder kabinet Mandela de Choice of Termination of Pregnancy Act (CTOPA) ingevoerd. Vanaf dit moment hadden alle Zuid-Afrikaanse vrouwen wettelijk toegang tot abortus. Tijdens het eerste trimester van de zwangerschap, konden vrouwen bij speciaal getrainde doktoren en vroedvrouwen terecht voor een abortus. Abortus na de 13e week van de zwangerschap, ofwel het tweede trimester, was alleen toegestaan onder bepaalde voorwaarden. De zwangerschap diende het gevolg van incest of verkrachting te zijn, een gevaar voor de gezondheid van de moeder of de foetus te vormen, of vanwege socio-economische omstandigheden onwenselijk te zijn. Na de invoering van de CTOPA mochten artsen alleen abortussen uitvoeren bij een zwangerschap in het tweede trimester.De Minister van Volksgezondheid selecteerde deze zogenoemde ‘designated facilities’, zoals klinieken, ziekenhuizen en gezondheidscentra. Daar konden getrainde artsen en vroedvrouwen veilig, legaal (en gratis) aborteren.

Omdat al snel bleek dat de vraag naar abortus het aanbod in getraind personeel oversteeg, werd de CTOPA in 2004 met een amendement aangepast. Voortaan zouden abortussen in het eerste trimester ook door verpleegkundigen mogen worden uitgevoerd. Bovendien zou in het vervolg niet alleen de minister van volksgezondheid, maar ook het provinciale bestuur de designated facilities mogen selecteren.

Voorbarig optimisme

Studies tonen aan dat na de invoering van CTOPA de moedersterfte als gevolg van onveilige abortus aanvankelijk sterk daalde. Stierven er in 1994 nog 425 vrouwen aan de gevolgen van onveilige abortus, in 2004 waren dit er nog maar 34. Een andere ogenschijnlijk positieve ontwikkeling is de geleidelijke toename in het gebruik van MA, ofwel medical abortions. Margaret Hoffman is sinds 2001 nauw betrokken bij de introductie en registratie van dit alternatief voor zuigcurettages. Het heeft even mogen duren, maar het gebruik ervan neemt langzaam toe. Volgens Marijke Alblas, een Nederlandse arts die 13 jaar geleden naar Zuid-Afrika is gekomen om vroedvrouwen te trainen in het uitvoeren van abortus,prefereren zowel de patiënten als de aanbieders MA boven zuigcurettages, maar komt het gebruik van MA veel te traag op gang. En dat terwijl de behandeling veel eenvoudiger is. “MA kan worden aangeboden tijdens de eerste negen weken van de zwangerschap,” legt ze uit. “De vrouw slikt twee verschillende tabletten; eerst Mifepristone om de zwangerschap te discontinueren en 48 uur later Misiprostol,om de zwangerschapsproducten af te stoten”. 

MA is in 2009 voor het eerst in Khayelitsha, een grote township bij Kaapstad, geïntroduceerd. Samen met Artsen zonder Grenzen traint Marijke Alblas hier verpleegkundigen  in zowel zuigcurettage- als MA-behandelingen. Inmiddels beschikt de township over vier gezondheidscentra waar eerste trimester-abortus uitgevoerd wordt.

Voor abortussen tijdens het tweede trimester is er een gloednieuw disctrictziekenhuis in Khayelithsa beschikbaar. “Het probleem,” legt Alblas uit,” is dat ze in dit ziekenhuis structureel weigeren deze ingreep uit te voeren.”

Geen Toegang

Hoewel exacte cijfers moeilijk te verkrijgen zijn, wijzen verschillende studies erop dat het aantal vrouwen dat overlijdt aan de gevolgen van onveilige abortus weer is toegenomen de afgelopen jaren.

Volgens Alblas is de beperkte toegang tot kosteloze en veilige abortus in de praktijk het grootste probleem. Deze toegang wordt volgens Alblas door verschillende factoren beperkt. “Allereerst,” legt ze uit, “weten veel vrouwen nog steeds niet dat abortus legaal wordt aangeboden.”  Daarnaast hebben velen geen flauw idee waar ze naartoe kunnen voor een behandeling. Daarnaast speelt het problematische anticonceptiebeleid, -een erfenis uit de apartheidstijd- een rol. Volgens Alblas hebben de meeste vrouwen, net als tijdens de apartheid geen keuze in hun voorbehoedsmiddel, maar wordt ze enkel de prikpil aangeboden. “Over de bijeffecten, zoals het uitblijven van menstruatie, wordt amper gesproken”, legt ze uit. “Voor veel vrouwen is het dan ook verontrustend als de bloedingen uitblijven en hierdoor stoppen ze na verloop van tijd met deze methode”. Als gevolg leggen veel vrouwen maanden later niet direct de link tussen uitblijvende menstruatie en zwangerschap. Dit heeft weer tot gevolg dat het aantal ‘laatkomers’ relatief hoog is. “Als de verplegers die anticonceptie aanbieden zelf beter getraind waren zou het aantal laatkomers voor abortusbehandelingen wel eens veel lager kunnen zijn”, aldus Alblas. Op dit moment gaat tussen de 25 en 30 procent van de vrouwen die hun zwangerschap wil beëindigen pas in het tweede trimester op zoek naar een abortusaanbieder. Omdat deze door artsen moeten worden uitgevoerd en er maar weinig ziekenhuizen zijn waar dit kan, is abortus voor laatkomers nog moeilijker bereikbaar.

In de Westkaap zijn er op dit moment welgeteld drie artsen die tweede trimester abortussen uitvoeren; Alblas is hier een van. Volgens haar is een van de belangrijkste oorzaken voor de beperkte toegang tot veilige en tijdige abortus voor Zuid-Afrikaanse vrouwen de hardnekkigheid van het stigma dat aan abortus kleeft. “Er zijn maar weinig kliniekmanagers of medewerkers bereid de abortussen uit te voeren. Ze laten je rustig drie keer terugkomen. Veel vrouwen durven niet naar de kliniek, omdat ze bang zijn onbeschoft behandeld te worden of omdat ze vrezen voor een gebrek aan privacy”.zegt Alblas.

Professor Hoffman beaamt dit. “De overheid kan een bepaalde kliniek of een gezondheidscentrum wel als designated facility voor abortus aanwijzen, maar als de manager ertegen is wordt er geen personeel getraind. Andere verplegers zijn wel getraind, maar voeren de behandeling niet uit omdat ze het of simpelweg niet willen, of omdat er dusdanige druk vanuit de familie of gemeenschap op ze wordt uitgeoefend dat ze later alsnog afhaken.”

Backstreet abortions

De recente stijging in moedersterfte als gevolg van onveilige abortus en de afname in abortussen in de legale klinieken gaan gepaard met een stijging in illegale abortussen, ofwel ‘backstreet abortions’. In tegenstelling tot de legale route zijn deze namelijk wel toegankelijk voor iedereen. Hoe toegankelijk illegale abortussen zijn lees je op de bushokjes, winkelcentra, taxistandplaatsen en andere openbare gelegenheden, waar de ‘doktoren’ hun advertenties ophangen. Vaak werken deze aborteurs met Misoprostol tabletten. Echter, zonder de doorgaans hieropvolgende Mifepristine zijn de tabletten minder effectief en veroorzaken ze vaak slechts een incomplete abortus. Veel vrouwen belanden alsnog met complicaties en bloedingen in het ziekenhuis. Deze vorm van incomplete abortus gaat vaak als miskraam de boeken in, wat een accuraat beeld van de omvang van het probleem nog moeilijker maakt. Volgens een recente studie wordt op dit moment ongeveer de helft van de vrouwen tussen 13 en 19 die zich laten aborteren illegaal geaborteerd.

Vijftien jaar na de invoering van de CTOPA is het recht op een veilige abortus nog steeds voor veel vrouwen onbereikbaar. Volgens Alblas is training en support voor verplegers en vroedvrouwen cruciaal om de schadelijke en zelfs dodelijke effecten van het stigma aan te pakken. “Maar,” voegt ze hieraan toe, “het zou ook kunnen dat door de publieke afkeuring van abortus de CTOPA juist restrictiever zal worden in de toekomst.”

Lees volgende week meer in een vervolgartikel over anticonceptie in Zuid-Afrika

Illustratie (cc) Abi Booth Photography