Baarmoederbias: hoe artsen spiralenpijn wegen
Beeld door Julie Rosebud
Het is al langer onderwerp van gesprek: genderongelijkheid in de medische sector. Een van de veel voorkomende ongelijkheden is natuurlijk anticonceptie; dit kan alleen door mensen met een baarmoeder gebruikt worden; vrouwen, non-binaire en trans mensen. Een groot gedeelte van de gebruikers is ontevreden over hun anticonceptie. Het afgelopen jaar is pijn bij spiraalplaatsing een groot onderdeel van gesprek geweest, dankzij onderzoek en een opiniestuk vanuit patiëntenorganisatie Stichting Ava. Pijn bij spiraalplaatsing werd lang gezien als iets normaals; tanden op elkaar, flauwvallen hoort erbij en de pijn duurt maar kort. Maar zoveel pijn is niet normaal, en zou er niet moeten zijn. Zoals Ava ook benoemde in hun opiniestuk: mannen worden standaard verdoofd bij een vergelijkbare korte ingreep, en vrouwen niet. De aandacht bracht veel geluid met zich mee. Artsen herkenden het niet, sommige juist wel, en gebruikers spraken zich uitvoerig uit op social media. Maar waar komt dit verschil in arts ervaringen vandaan, wat is eigenlijk de oplossing om deze pijnervaring te verminderen en hoe staan de huisartsen, die nu verantwoordelijk zijn voor het grootste deel van de spiraalplaatsingen, hier tegenover?
Gelukkig is er al veelvuldig onderzoek gedaan naar mogelijke pijnstilling methodes. Er zijn verschillende dingen die verlichtend kunnen werken voor pijn, maar pijnbestrijding is zeer persoonlijk en voorgaand onderzoek is nog niet altijd even conclusief. Ook is er een gebrek aan geïnvesteerde middelen in onderzoek naar vrouwgerelateerde pijnbeleving, ook omdat het niet altijd even winstgevend lijkt te zijn. Naast dat pijnstilling bij mensen verschillend werkt, ervaren vrouwen* ook op verschillende momenten van de plaatsing pijn. Zo voelen sommige vrouwen vooral bij het aanhaken van de baarmoedermond pijn, terwijl anderen het opmeten van de baarmoeder zelf als extreem pijnlijk ervaren.
Maar naast dat die pijnstilling heel persoonlijk is, moeten artsen er ook voor openstaan om een methode toe te passen. In de huidige NHG-richtlijnen (Nederlands Huisartsen Genootschap), die huisartsen volgen als leidraad voor hun behandeling, wordt enkel het gebruik van paracetamol of naproxen benoemd, terwijl nou precies dat niet effectief is gebleken in voorgaand onderzoek. De NHG gaf in april 2023 aan dat er onvoldoende bewijs was voor de effectiviteit van andere pijnstilling, terwijl dat er in weze dus ook niet is voor paracetamol en naproxen en de alternatieven voor iets meer verlichting lijken te zorgen. Gelukkig heeft de NHG in augustus laten weten de richtlijnen aan te gaan passen. Dit deden ze pas na veel media aandacht over de uitspraak in april, niet over het gegeven dat veel vrouwen pijn ervaren. Het lijkt alsof de pijn niet serieus werd genomen in het aanpassen van de richtlijnen. Ook lijkt het, ondanks de plannen tot aanpassing, alsof artsen huiverig zijn in het toepassen van zwaardere pijnstilling methodes, zoals plaatselijke verdoving. Maar waar komt deze huivering vandaan?
Stereotypes en Vooroordelen
Medisch onderzoek is in de grondslag opgezet door witte mannen. De huidige gynaecologische praktijk is bedacht voor mensen met een baarmoeder, in plaats van door mensen met een baarmoeder. Deze patriarchale oorsprong werkt nog altijd door in de manier waarop zorg verleend wordt. Zo blijkt uit onderzoek dat vrouwelijke patiënten minder vaak pijnstillers kregen voorgeschreven dan mannelijke patiënten, ongeacht hun gerapporteerde pijnniveau. Ook trans mensen krijgen die pijnstillers minder vaak dan mannelijke patiënten met hetzelfde pijnniveau. In het nieuwe boek van WomenInc over vrouwgezondheid wordt uitgebreid beschreven hoe artsen vaker de pijn van vrouwelijke patiënten onderschatten, iets wat ook voorkomt bij spiraalplaatsing. Dit gaat gepaard met stereotypen dat vrouwen emotioneler of overdrijvend zouden zijn in hun klachten. Zo geloven artsen dat vrouwen eerder geneigd zijn om pijn te uiten dan mannen. Artsen zijn geneigd om pijnklachten van vrouwen eerder toe te schrijven aan psychosociale factoren dan aan fysieke oorzaken. In studies waarbij artsen casussen beoordeelden die alleen verschilden in het geslacht van de patiënt, bleken zij bij vrouwelijke patiënten vaker te denken aan diagnoses zoals depressie, en minder vaak aan specifieke lichamelijke aandoeningen. Dit gebeurt overigens ongeacht het geslacht van de arts; zowel mannelijke als vrouwelijke artsen hebben deze neiging, waarbij de bias soms zelfs sterker is bij vrouwen.
Ook specifiek bij pijn tijdens de spiraalplaatsing blijken artsen de pijn van vrouwen structureel te onderschatten. Al deze verschillen zijn nog sterker bij vrouwen van kleur, terwijl zij bij spiraalplaatsing meer pijn ervaren.
Deze ongelijkheden passen binnen feministische en intersectionele analyses die laten zien hoe patriarchale en racistische structuren verweven zijn in medische kennisvorming en zorgpraktijken. De medische wetenschap is lange tijd gedomineerd door witte cis mannen, waarbij de ervaring van anderen, met name vrouwen, trans en non-binaire personen, en mensen van kleur, is gemarginaliseerd of genegeerd. In het geval van spiraalplaatsing kan dit ertoe leiden dat artsen de pijn van vrouwen als minder ernstig beschouwen en minder snel zullen overschakelen naar zwaardere pijnstilling.
Huisartsen
Hoe artsen naar pijn(stilling) rondom spiraalplaatsing kijken verschilt. Ik sprak hierover met huisartsen Peter Leusink en Valentine Endtz. Peter heeft in zijn leven zo’n 800 spiralen gezet en is opgeleid in de oude Rutgers huizen. Hij heeft dit nog nooit met verdoving gedaan, maar geeft aan nu er wel voor open te staan als hij nog spiralen zou plaatsen. In het verleden werd pijnervaring niet echt meegenomen tijdens de plaatsing, vertelt hij; de tijdgeest was nog anders. Dit beaamt Valentine. Als huisarts in Amsterdam Centrum plaatst ze wekelijks zo’n drie spiralen. Tijdens haar opleiding tot huisarts deed ze een keuzestage bij de gynaecologie; “Verdoving was niet een optie en dit werd ook niet aangeleerd. Het was eerder gewoon zo snel mogelijk zetten en dan is het geweest. Doordat je leert dat verdoven niet een optie is, denk je daar ook niet aan als een optie: het is gewoon pijnlijk, maar niks aan te doen”. Artsen worden dus opgeleid binnen een systeem waarin pijn als onvermijdelijk wordt gepresenteerd, en waarin handelen volgens de richtlijn, hun expertise of traditie belangrijker lijkt dan het actief betrekken van de patiënt in keuzes rondom comfort of verdoving; hier wordt eigenlijk niet automatisch bij stil gestaan.
Als ik het met Peter en Valentine over de tendens en attitude ten opzichte van zwaardere pijnstilling bij de plaatsing onder huisartsen heb benoemen zij ook het verzet. Peter vertelt te zien dat zijn collega’s zich gedwongen voelen om iets te doen, terwijl er minder herkenning voor de pijn is. Valentine begrijpt dit niet; als mensen aangeven dit te ervaren, waarom zou je dit dan niet aannemen? “Ik denk dat er ook wel een bepaalde overeenkomst is met autorijden, dat uit onderzoek blijkt dat iets van 70 of 80% van de bestuurders zichzelf een bovengemiddelde goede autorijder vindt. Dat kan natuurlijk niet. Ik denk dat een heel erg groot deel van de huisartsen zichzelf een bovengemiddeld goede spiraalplaatser vindt”.
Nieuwe methode
Valentine probeert al sinds haar opleiding tot huisarts verschillende methodes uit om de pijn tijdens de plaatsing te verminderen. Ze begon met simpele methodes, zoals het deppen van de baarmoedermond met een soort verdovingsmiddel. Helaas behaalde dit nog niet het gewenste resultaat, maar haar interesse was gewekt. Het artikel van Ava in de Volkskrant trok haar over de streep; omdat ze zelf veel spiralen zet werd ze veel geconfronteerd met de pijn. Ze herkende zich dan ook in het artikel, maar kan zich voorstellen dat huisartsen die minder vaak spiralen zetten dit minder doen. “Het is net zoals bij de kapper, denk ik. Als je verknipt bent dat je ook zegt dat het wel meevalt en dat je wel blij bent met hoe het was en dan ga je thuis zitten balen. Dat gebeurt denk ik ook bij spiralen, zeker omdat huisartsen niet naar de pijn vragen”. Dat iemand echt zichtbaar veel pijn ervaart komt niet vaak voor, al helemaal als je weinig spiralen zet. Hierdoor is het moeilijk om die pijnervaring in te schatten zonder die nodige vraag te stellen.
Valentine is wel die vraag gaan stellen, vooral toen ze verder ging experimenteren met verschillende methodes van pijnstilling. Ze heeft er nu eentje gevonden die goed lijkt te werken - ik mocht een gelukkige proefpersoon zijn en kan dat beamen. Het is een plaatselijke verdoving met drie verschillende prikjes. Hoewel dit voor mensen met naaldenfobie een probleem kan zijn, ziet Valentine dit niet terug in haar praktijk.
Wat Valentine doet, is meer dan een medische aanpassing: het is een voorbeeld van feministische praxis. Door actief te luisteren naar haar patiënten, ruimte te bieden voor keuzevrijheid, en te handelen op basis van wat vrouwen aangeven nodig te hebben, verplaatst ze de norm van ‘professionele standaard’ naar ‘ervaringsgerichte zorg’.
Vanuit huisartsen is er dan de vraag: wie krijgt die pijnstilling wel, en wie krijgt het niet? Er zijn natuurlijk verschillende indicatoren voor het hebben van meer pijn: bijvoorbeeld nog nooit vaginaal bevallen, jong zijn en het hebben van endometriose. Er zijn artsen die op basis van dit soort factoren voor vrouwen willen besluiten wie er wel of geen recht op pijnstilling zouden hebben. Hierbij benoemen zowel Peter als Valentine: als vrouw aangeeft dat te willen dan is er geen reden om niet te doen. Valentine laat vrouwen dan ook zelf kiezen of ze de verdoving willen nemen; sinds september heeft er maar één iemand nee gezegd. Hierbij geldt; medische autonomie is een recht, geen luxe.
Toegankelijkheid
Helaas hebben niet alle vrouwen dezelfde toegang tot zwaardere vormen van pijnbestrijding, zoals die plaatselijke verdoving. Financiële beperkingen en gebrek aan informatie kunnen ervoor zorgen dat sommige vrouwen niet de zorg krijgen die ze nodig hebben - of zouden willen. Vrouwen met een migratieachtergrond of beperkte taalvaardigheid krijgen mogelijk nog minder toegang tot adequate pijnstilling. Pijnstilling wordt in principe vergoed als onderdeel van huisartsenzorg, bijvoorbeeld bij Valentine, maar het wordt niet standaard aangeboden. Het toedienen van zwaardere pijnstilling of sedatie vereist extra tijd, middelen en monitoring, wat in de huisartsenpraktijk niet altijd haalbaar is. Daarnaast kunnen er financiële en organisatorische barrières zijn die het gebruik van uitgebreidere pijnbestrijding bemoeilijken. Het aanbieden van die pijnstilling zorgt dus voor extra taken, terwijl driekwart van de huisartsen hun werkdruk al te hoog vindt.
Hoewel Valentine trots vertelt dat je juist in het huisartsenvak kan experimenteren met zoiets als plaatselijke verdoving, erkent ze ook dat veel huisartsen al aan hun tax zitten en daardoor huiverig zijn. Ook Peter erkent dit, maar hij vindt zo’n plaatselijke verdoving wel bij het huisartsenvak passen; “Het is een klein ingreepje en het is niet een gynaecologisch hoogstandje, dus dit is doen”. Ook benoemt hij dat de huisartsen een handelingsperspectief nodig hebben. “Als huisartsen iets praktisch aangereikt krijgen dan staan ze vaak wel open om daar iets mee te doen", zegt Peter, “daar gaat dan wel tijd overheen, net zoals bij de abortuspil en PrEP”.
Laten we eerlijk wezen: pijn is natuurlijk iets subjectiefs, wat ook niet op een objectieve manier te meten is. Elke meting is extreem persoonsafhankelijk. En als iemand iets als heel pijnlijk ervaart en als een 8 op een pijnscore van 0-10 scoort, waarbij een ander dezelfde pijn op een 6 zou schalen, zou dat niet moeten betekenen dat die eerste persoon minder recht heeft op verdoving. Het is juist nodig om de pijnervaring van ieder serieus te nemen, hoe subjectief deze ook van aard is. Zoals Valentine in ons gesprek benoemde: als vrouwen een keuze kunnen maken of ze een verdoving willen bij de tandarts, zijn ze ook in staat zijn om dat te doen over een verdoving bij het plaatsen van een spiraal. Waarom blijft het verdoven van vrouwenlichamen onderhandelbaar, terwijl dat bij andere medische procedures vanzelfsprekend is?
*Er wordt in dit artikel voornamelijk aan vrouwen gerefereerd vanwege de binaire visie binnen voorgaand onderzoek, maar dit artikel gaat over iedereen met een baarmoeder.
Steun LOVER!
LOVER draait uitsluitend op vrijwilligers en donaties. Wil je dat Nederlands oudste feministische tijdschrift blijft bestaan? Help ons door een (eenmalige) donatie. Elke euro is welkom en wordt gewaardeerd. Meer informatie vind je hier.